医保五年规划发布智慧化难题待解

时间：2022-02-19 23:03:55 来源：作者：

新金融记者刘畅

　　近日，由国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称“规划”）正式发布。让医保更加智慧，数字化推动医保治理手段的转型升级成为规划的亮点。眼下，医保智慧化其实还存在很多现实问题，要想一下子解决并不容易。政策在慢慢细化，但是相关企业早已迫不及待地进行转型，因为规划会重构医药竞争格局，不改变或许就会被淘汰。　　

　　让医保更“智慧”

　　因为是我国第一个针对全民医保的专项五年规划，所以引起业内极大关注。

　　很长一段时间以来，我国医药医疗相关的问题都是两个部门，即人社部和卫健委分管的。直到2018年国家医保局正式挂牌，医疗保障才统一归医保局管理。“现在刚好是‘十四五’开局，所以刚好下发了这个规划，也才成为了第一个针对全民医保的专项五年计划。”

　　按照规划提出的要求，到2025年，医疗保障制度要更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

　　其中，“建设智慧医保”是规划里特别提出的发展目标。在互联网、大数据、云计算的大背景下，如何让医保变得更加智慧、反过来赋能医保的效率、增加人民群众的体验感，是业内重点关注的。

　　不可否认，医保的智慧化、数字化已经成为发展的趋势，不仅能够提高医保的可及性，更重要的还有公平性。

　　规划中对于建设智慧医保提出了具体的实施方案，包括加强信息基础设施建设，运用智慧医保加强管理全面建立智能监控制度，积极探索按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新业态，提升医保便民服务质量以及推进数据共享，通过全国一体化政务服务平台实现跨地区、跨部门数据共享，做好医保数据分级分类管理等在内的各项措施，从不同维度对智慧医保做了规划。

　　掣肘突破不易

　　尽管在我国医保智慧化已经有了一定的基础，比如截至今年上半年，我国已经有超过1600家互联网医院，且无论是在线医保还是异地支付在部分地区已经实现了政策破冰，但不得不承认，我们在技术端的信息基础还很薄弱，“部分政策端也存在体制机制的不健全或者说是障碍。”曾在某地方卫健委工作的业内人士苟先生对新金融记者表示。

　　几个比较现实的问题也是难啃的“骨头”可能是当下急需解决的。首先，国家对部分药品进行集中采购，“这个政策是好的，但是就因为信息系统和相关规定不足够‘智慧’导致国家和各个省市的相关部门没法掌握公立医院的进销存数据，这个数据了解不到，集采的效果可能会大打折扣。”据了解，目前这些数据都是由医院自己上报给相关部门，真实性有待考量。

　　再有，我国目前对于医生的处方是没有相应监控措施的。“比如一个医生开了1000元的药，其中只有200元是集采药品，其他让患者自费，但实际上应该800元都用集采药品，这种情况发生了是没有人监管的。”某省会城市三甲医院原放射科主任张先生向新金融记者透露，“这种情况肯定存在，有多少不好说，但这对患者而言就是不公平的。”他认为，如果未来对公立医院医生的处方进行网上统一监管，会是极大的惠民。

　　还有普通群众最关心的异地医保结算的问题。这个问题的解决更困难，对技术的要求只是一方面，更多的困难在于不同省市之间不同的政策。各地对同一种药品的报销比例不一样，能报销的名录不一样，地方医保资金池的容量也不一样。业内熟知的是，某些省市医保资金吃紧，可能撑不到年底钱都用完了，有的地方则年年有剩余，这些导致异地医保报销很容易成为一笔糊涂账。而这并不是简单的把信息网络打通就能够解决的问题，如果把各地的资金池和医保目录等进行协调统一，按什么方式结算，这些都需要进一步完善。

　　“但是咱们国家太大了，各地发展水平也差异巨大，要想统一协调起来，太不容易了，所以说这是一块难啃的‘骨头’一点不为过。”苟先生表示。

　　闻风而动的企业

　　目前我国的医疗市场主要分为三大类，以公立医院为主的政策内市场，以药店诊所包括民营医院为主的政策外市场，还有就是因为互联网而兴的线上市场。近几年，线上市场增速迅猛。很长一段时间以来，我国很多药品生产企业所有的业务布局都放在公立医院，院外市场涉及很少。但是现在，随着集采和医保智慧化的推进，过去想靠一款新药就在院内市场赚取暴利的好日子已经一去不复返了。

　　尽管医保主要针对第一类市场，而且仍旧有很多措施亟待完善，但是部分药企已经开始嗅到不一样的气息，并提前布局转型了。

　　比如，国内某中药注射剂厂在去年已经开始布局线上市场，为相关药品持有人做OEM代工，如今这块业务的利润早已超过其原来的主营业务创造的利润。业内人士都知道这个药企的实例，赞赏其勇气可嘉的同时也不免担心：这种背景下，原来传统的药品和器械生产企业很可能都将沦为代工厂。但对企业而言，活下去才最重要。

　　规划推出的大背景下，未来医药竞争格局会被重构，医药工业和商业模式也会被重新诠释。对于在这个变革中的药企而言，跑得快的能活下来，否则就会被淘汰。

　　全民医保作为保障人民健康的一项基本制度，同时作为“十四五”时期医疗保障发展的总体蓝图，意义重大。智慧医保是重中之重，但也必须看到，数字技术虽然为智慧医保提供了良好的技术支持和发展基础，但是要建成真正公平、可及、高效、智慧的医保体系，就必须进一步推动相关机制体制的改革。

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